| | 产瘫预防-肩难产处理 | 发布时间：2013-04-21 | 肩难产的处理
四川大学华西二院妇产科
邢爱耘
概况
肩难产是指胎肩娩出困难，包括前肩娩出困难（胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方），或者较少见的后肩（胎儿后肩被母体骶骨岬嵌顿时、双侧肩部娩出困难。在骨盆腔。也可发生肩难产。肩难产的发生是由于胎肩与骨盆入口绝对或者相对(由于胎位异常)的不相称导致。
多数学者将肩难产定义为除常规下压胎头协助胎肩娩出外需要其他助产方式的分娩。有些研究提出将胎头-胎体娩出时间超过60秒或者需要使用助产术娩出胎肩定义为肩难产。
肩难产对母婴的危害
母亲：
会阴裂伤 的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8％。
产后出血：11％
新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9％
臂丛神经损伤 ：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的 4～16% ；
骨折：1／3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94％)，也可发生肱骨骨折；
缺氧、永久性脑损伤；
死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。
臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原因。
肩难产和臂丛神经损伤
约10%的臂丛神经损伤造成永久性臂丛神经功能障碍；
大多数臂丛神经麻痹并不是由于助产不当造成的，超过50％的臂丛神经损伤与没有并发症的阴道分娩有关（新生儿后上肢也可发生臂丛神经麻痹，并且在剖宫产时也会发生臂丛神经麻痹）；
发生肩难产时，产妇内在的力量比临床医师施予的助娩外力要大得多，这种产妇的内在力量可导致臂丛神经麻痹。因此，臂丛神经麻痹的原因不是医源性的过度牵拉，而是对胎儿不均称的牵拉力或者推力。
发生臂丛神经损伤时判断受损肩为前肩或后肩很重要，因为后肩的臂丛神经损伤与助产无关。
肩难产的可能高危因素— ACOG肩难产指南2005
产前 产时
肩难产史 第一产程延长
巨大儿 继发性宫缩乏力
糖尿病 第二产程延长
母亲BMI > 30 缩宫素催产
引产 阴道助产
产前高危因素识别
巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关
肩难产的发生风险随胎儿出生体重（＞ 4000 g）的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。（糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双肩峰间径增加和头、胸比例不相称，从而妨碍胎肩向骨盆斜径的旋转）
非糖尿病孕妇无干预分娩 糖尿病产妇无干预分娩
新生儿体重 肩难产发生率 肩难产发生率
4000～4250g 5.2％ 8.4％
4250～4500g 9.1％ 12.3％
4500～4750g 14.3％ 19.9％
4750～5000g 21.1％ 23.5％
既往肩难产史者：前次阴道分娩发生肩难产的产妇再次发生肩难产的几率为11.9％-16.7％。特别是新生儿体重超过前次妊娠、第二产程持续时间长、新生儿体重大于4000g时。
产前高危因素识别
估计胎儿大小和肩难产风险的价值有限
大约50％～60％的肩难产发生在新生儿体重低于4000g的分娩中；
即使新生儿的出生体重超过4000g，肩难产的发生率也仅仅是3.3％；
超声估计胎儿体重的准确性有限，晚孕超声诊断巨大儿的准确性为60%。
肩难产难以预测！！
产前高危因素识别
以下因素对SD的预测价值较小：
巨大儿或大于胎龄儿分娩史
糖尿病或妊娠期糖尿病史
多胎
孕期体重增加超标
过期妊娠
产时高危因素的识别
产程延长：第一产程延长特别是减速期（8-10cm）的延长或停滞者肩难产的发生增加2倍；因第二产程延长行中骨盆平面阴道助产者肩难产的发生几率增加28倍；
硬膜外麻醉
阴道助产： 阴道助产肩难产发生率3.3%，其中75% 为胎吸术；低位产钳2倍增加肩难产发生率。
肩难产的识别
胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位；
胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）；
轻轻牵拉不能娩出；
开始HELPERR
关于肩难产的处理没有RCT研究数据
处理肩难产的手法
一线手法：母体大腿屈曲(McRoberts体位法) ，耻骨上加压法 ；
二线手法： 一线手法失败时使用。旋转手法（ Wood、 Rubin手法 ），娩后肩法 ，四肢着地法；
三线手法：很少使用，需慎重选择以避免不必要的母体发病率和死亡率。包括锁骨切断术、耻骨联合切开术及胎头复位术（ Zavanelli 手法）。
母体大腿屈曲(McRoberts体位法)—将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部
最有效，一旦诊断肩难产，应及时使用；
报道的有效率≥40%至 90%，且并发症少；
拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后径；
增加子宫收缩的压力和幅度。
耻骨上加压法
减少胎儿双肩峰径，使前肩转向骨盆没斜径；
与 McRoberts体位法联合使用可提高成功率；
助手在耻骨上加压
手的放法同心肺复苏
作用力应能使前肩内收
一开始持续用力，但可以震动样
进行30～60秒钟
旋转手法
Rubin操作法
从后方进入到前肩的后部
用力于肩岬骨，令肩膀内收并
旋转到斜径上
继续Mcroberts操作
娩后肩(BarnuIn手法)
顺着后臂往下达到肘部
通常在胎儿胸前
在肘部使手臂弯曲
使前臂由胸前娩出
直接抓手并拉出会导致骨折
“四肢着地”(Gaskin手法)
把病人转为“四肢着床”位
增加骨盆前后径
转动及重力作用有利于解除嵌顿
轻轻向下牵拉，娩出后肩
在这一体位上先试娩后肩，
而后可试行所有阴道内操作
胎头复位（Zavanelli操作）
胎头复位后紧急剖宫产
令胎头俯屈，复位
需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物
如果脐带已钳夹或剪断不可施行
耻骨联合切开术
主要在发展中国家应用
在耻骨联合上注入局部麻醉药
经皮切入，直达耻骨联合
经阴道将尿道推向一边
用手术刀切断韧带
耻骨联合分离，胎儿娩出
经腹子宫切开术
有少量病例报告（1998）
全麻+剖宫产
经腹部切口，类似Woods旋转法
医生从耻骨上旋转胎儿肩膀
经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩
肩难产的处理
肩难产诊断及处理后也应及时详细记录；
关于肩难产的处理没有RCT研究数据；
没有证据表明预防性McRoberts法和耻骨上加压能降低高危孕妇肩难产的发生；
在肩难产解决之前避免母体用力；
在肩难产解决之前避免剪断绕颈的脐带；
避免加腹压，以免增加Erb麻痹和胸髓损伤的风险；
产后需注意产后出血及产道撕伤的处理。
详细记录有利于应对医疗诉讼
以下记录很重要：
胎头娩出的时间；
胎头复位后，胎儿面部朝向（胎儿分娩时前、后肩的确定）；
处理肩难产的手法、持续时间及顺序；
胎儿躯体娩出的时间；
参予肩难产处理的人员，及到达时间；
新生儿出生时的状况（Apgar评分）
小结
肩难产发生率低 ( 约占阴道分娩总数的0.2% -2.1% )；许多产科从业人员缺乏应对这种产科急症的经历；
肩难产严重危害母胎，肩难产所致的臂丛神经麻痹占产科医疗诉讼的第三位；
肩难产难以预测和不可预防，预计与准备是成功处理的关键
HELPERR提供了处理途径
所有产妇都应被视为有发生肩难产的潜在危险，所有从事分娩接生的医务人员都必须接受处理这种急症的培训。
HELPERR 记忆术
H = Help (call for additional assistance)
寻求帮助
E = Evaluate for episiotomy
评估是否要会阴切开
L = Legs (McRoberts Maneuver)
抬高双腿，尽可能使腿接近腹部
P = Pressure (suprapubic)
耻骨上加压
HELPERR 记忆术
E = Enter the vagina
手进入阴道：Wood和、或 Rubin旋转手法
R = Remove the posterior arm
取后臂
R = Roll the patient (two hands and knees)
翻转病人
产科臂丛神经损伤的临床思考和技术防范
庄依亮
(复旦大学附属妇产科医院, 上海200011)
产科臂丛神经损伤多因肩难产或臀位助产操作不当引起,给患儿和家属带来极大的痛苦, 也是经常引起医患纠纷而又难以解决的问题。自2002 年9 月新的医疗事故处理方法颁布
以后, 对这一类的产伤的判定有了不同的概念, 医疗事故的分级、医疗过失行为的责任程度和赔偿均有了明确的规定。因此,要求产科医务工作者在分娩前、分娩全过程中能更全面地
思考和处理, 以避免因医疗过失行为给患者带来严重的后果。本文就产科臂丛神经损伤的临床知识、思考以及技术防范作一些介绍。
1 臂丛神经损伤的临床表现
臂丛神经损伤引起上肢肌肉麻痹,临床称之为臂丛神经麻痹( brachial plexus palsy ) 。肩难产时,过度向一侧牵拉胎头;或臀位分娩胎头尚未娩出时,用力向下牵拉胎肩,均可致臂丛神经损伤。第5 与第6 颈神经根( 臂丛的上根) 最易受到损伤,因而引起上肢的继发性麻痹, 即杜2欧二氏麻痹(Duchenne2Erbpalsy) 的臂麻痹上丛型。临床表现为患肢垂于体侧, 上臂内收、内旋, 前臂旋前, 肘部微屈, 肩不能外展, 肱二头肌反射消失, 受累侧拥抱反射消失。约有2 %～3 % 的病例仅臂丛的下根受累, 即低位的神经根颈7 至胸1 神经损伤, 称为克伦布基(klumpke) 麻痹,即臂麻痹下丛型,临床表现为手瘫痪, 可有大小鱼际肌萎缩, 腕部不能动。如第1 胸椎根的交感神经纤维受损,可引起同侧的Horner 综合征,表现为瞳孔缩小、无汗、眼球凹陷和上睑下垂。由于第5 颈神经根也支配横膈, 故某些臂丛神经损伤的患儿可发生呼吸困难。整个臂丛神经根发生损伤而引起的臂全部麻痹, 较为严重, 但极少见。因此,掌握臂丛神经及肌肉神经支配的解剖学知识,对准确了解神经损伤的部位非常重要。-
2 臂丛神经损伤的病因
产伤是妊娠医疗纠纷的主要来源, 尤其在发生臂丛神经永久性损伤而不能治愈时。臂丛神经永久性损伤是少见的病例, 但是否一定伴有难产, 或因操作导致产伤? 许多专家意见
不一。早在100 多年前,Erb 认为产科臂丛神经损伤是由于分娩时过度牵拉臂丛神经的结果。但近年来, 因医疗纠纷、医疗过失行为的责任和赔偿等问题,促使许多学者对臂丛神经损伤的病因、发病机制的研究有了不同的看法[1 ,2 ,3 ] ,Jennett 等[3 ]报道39 例臂丛神经损伤, 其中17 例伴有肩难产, 但22 例(56 % ) 分娩时无困难。通过总结与研究, 他们认为臂丛神经损伤不应作为分娩过程操作损伤的初步证据,虽然肩难产时胎头过度侧牵可引起臂丛神经损伤,但另一方面可能在分娩前已存在宫内损伤, 而非产伤所致。Ouzounian 等[4 ] 通过病例总结发现,有些永久性臂丛神经麻痹与分娩时操作无关, 不是所有的永久性臂丛神经麻痹都是由于牵引所引起。作者推论在这些病例,宫内的压力(产前或产时) 、分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素,这些病损可在前肩或后肩; 另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆, 后肩在母体骶岬上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤。同时提出,产后应对这些新生儿进行肌电图的测定,这对区分臂丛神经损伤是分娩时因产伤而致或是产前已存在有意义。因肌肉神经损伤约需10 天才出现肌动描记的变化。Mcfarland 等[5 ]注意到采用剖宫产是为了避免产科臂丛神经损伤,但实际上并不完全能避免臂丛神经损伤的发生。他们认为,剖宫产的臂丛神经损伤可能是由于通过腹部切口娩出胎儿时过度侧牵, 或者在分娩前产程中的压力对臂丛神经的作用所造成。
通过以上资料分析,臂丛神经损伤不完全是由于产伤所致, 分娩前胎儿与母体骨盆不相适应或产力压迫也可引起产科臂丛神经损伤, 这在医疗纠纷中分清责任是非常重要的。
3 臂丛神经损伤的预后
3.1 臂丛神经损伤的发生率 产科臂丛神经损伤的发生率为每1000 次分娩中有015～3 例。l999 年Gilbert 等[1 ]报道为每1000 次分娩中有115 例。在美国, 每年约有5420 例新生儿发生产科臂丛神经损伤。复旦大学附属妇产科医院2001 年9 月至2002 年4 月, 分娩总数1545 例, 发生臂丛神经损伤2 例,即l000 次分娩中有1.37 例。
3.2 臂丛神经损伤的预后 1994 年Pollack 等[2 ]总结63 例产科臂丛神经损伤,92 % 患儿在12 个月内完全痊愈。Nocon等[6 ]报道28 例中有96 % 在分娩时诊断臂丛神经损伤, 在分娩后6 个月恢复。Morrison 等[7 ]10 年总结报道82 例臂丛神经损伤中有91 %痊愈而无后遗症。近年来, 瑞典Bager 的报道,预后并不乐观, 他报道的52 例仅42 % 痊愈, 有22 % 属于臂丛神经严重损伤。Eng 等报道186 例产科臂丛神经麻痹, 虽然大多数患儿的臂丛神经麻痹为轻或中度, 但随着时间的推移,仅22 % 臂丛神经麻痹有改善,78 % 患儿有持续长期的功能障碍, 包括肩部外展、弯曲受限以及前臂旋后和肩胛活动受限。
4 产科臂丛神经损伤的技术防范
虽然产科臂丛神经损伤有一部分是产前宫内损伤引起的,不易加以防范, 但由产伤导致的臂丛神经损伤在技术上还是可以加以防范的。
4.1 肩难产 肩难产是发生产科臂丛神经损伤的主要原因之一, 因此如何预防和处理肩难产, 就显得非常重要。
4.1.1 肩难产的危险因素
4.1.1.1 孕前 10 %巨大儿与母亲糖耐量异常有关,因此孕前应很好地控制血糖水平;母亲曾有娩出巨大儿史、肩难产史,多产、肥胖等均为肩难产的危险因素, 产前检查时应有记录,
可供临床判断参考。
4.1.1.2 产前 孕妇身材矮小、骨盆狭窄( 尤其扁平骨盆) 、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母亲体重增加过快与肩难产有关,故应加强产前定期检查。
4.1.1.3 产时 利用产程图观察产程,文献报道产程进展慢、胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产有关。在第二产程中若出现“乌龟征”,即胎头拔露,但进展十分缓慢,此时要考虑到有肩难产的可能。因此产程中应根据产程进展情况、胎儿大小及胎位,适时改变分娩方式,放松剖宫产指征可使肩难产发生率降低。
4.1.2 预测
肩难产的预测是较为困难的, 这也是医疗纠纷中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产, 则应采取各种措施, 包括选择性剖宫产以避免肩难产导致的臂丛神经损伤。Gilbert[1 ]分析了1611 例臂丛神经损伤, 认为糖尿病孕妇、胎儿出生体重> 4500 g、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是产科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经多元回归分析后, 出生体重、糖尿病及阴道手术产三大危险因素仍占明显的统计学意义。故临床上怀疑有巨大儿时,宜放松剖宫产指征,尽量避免阴道手术产。
4.1.3 产科技术培训
对各级医师应加强产科技术培训,尤其对住院医师应有详细的培养计划, 提高接生技术, 平时应在模型上练习肩难产操作手法。臂丛神经损伤中,肩难产仅占30 %～57 % , 尚有一部分因接生技术不当引起。本院发生的2例臂丛神经损伤,其中1 例非巨大儿经阴道分娩, 新生儿出生体重仅3770 g ,系因助娩手术不当产后发生左锁骨骨折和左臂丛神经轻度损伤。
4.1.4 肩难产的处理
发生肩难产时接生人员切忌惊惶失措,应镇定自如,按照肩难产的操作方法助产,最好能在良好的麻醉下,充分会阴切开。0′Leary 等[8 ] 根据肩娩出的难易程度将肩难产分为轻度、中度、重度、不能娩出4 级。轻度肩难产的处理方法为: ①在耻骨联合上方压胎儿前肩,可在母体腹中线一侧或两侧加压,使胎儿前肩以斜径入盆。②Wood 手法( 或称旋肩法) 及其改良法: 术者一手指或二手指在胎儿后肩,向顺时针转动180°, 使前肩从耻骨联合下转动,使双肩径位于骨盆斜径。中度肩难产的处理方法为:Hibbard 法及后肩娩出法。Hibbard 法系助手在耻骨联合上方及宫底轻度加压使嵌顿在耻骨联合上方的前肩松脱,此法易掌握,不易造成胎儿损伤和缺氧。0’Leary 等认为,使用后肩娩出法便为有效, 术者手顺骶骨深入至后肩,向上至后肘窝,使胎儿在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手,沿胸的方向轻柔将手、前臂牵出阴道,娩出后肩,然后向下牵引胎头即可娩出前肩。重度肩难产的处理采用McR2berts 法( 屈曲大腿助产法) 及结合上述所有方法。McRberts法应及早做,当娩前肩困难时立即行该法加耻骨上加压前肩并向内收方向旋转,约40 %～50 %肩难产可娩出。不能娩出双肩的处理方法可用还纳胎头后行剖宫产,但胎头还纳较为困难,并可造成母婴严重并发症。
4.2 臀位
臀先露在娩出胎头时过度的侧牵可致臂丛神经损伤,其发生率为头先露分娩的17 倍。臀先露可根据臀先露评分法正确选择阴道分娩或剖宫产术。对决定经阴道分娩者应严密监护产程,分娩时应按照臀位分娩机转采取正确的助娩手法,以降低和避免臂丛神经损伤。
4.3 臂丛神经损伤后应早期认识、早期诊断和给以适当的处理,将患儿肩部置于外展旋位,肘关节屈曲位,使麻痹的肌纤维处于松弛状态而得到休息,用安全别针将患肢腕部固定于床
上。物理疗法包括轻度按摩及被动运动,可于数周后开始,一般病例可于治疗后2～3 个月内获得改善和治愈。如超过6 个月仍无效,则需应用外展支架,预防肩关节挛缩。如臂丛神经麻痹在出生后6～12 个月不能恢复,则预后差,常需手术治疗。
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