新形势下医疗损害赔偿纠纷案件的审理、问题与对策

发布时间：2013-03-10

新形势下医疗损害赔偿纠纷案件的审理情况、问题与对策
2013-03-04   来源:中外民商裁判网sy1106   作者：北京高院课题组   浏览次数:  437

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为了贯彻实施《侵权责任法》，北京市高级法院民一庭专门成立了调研组，吸收了三级法院的业务骨干，调阅了大量案卷，广泛收集了理论与实践资料，掌握了全市法院近3年来医疗损害赔偿纠纷案件审判的基本情况。
  医疗损害赔偿纠纷案件一直是人民法院审理的一类疑难案件。由于国务院于2002年颁布了《医疗事故处理条例》(以下简称“《条例》”)，最高人民法院于2003年下发了《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件的过程中，逐渐形成了由三个双轨制构成的二元化现象。此外，医疗损害赔偿纠纷案件的法律适用还存在一个引起极大争议的举证责任倒置的规定。为了解决医疗损害赔偿纠纷案件中的法律适用二元化问题，消除医疗损害赔偿纠纷案件实行举证责任倒置带来的不利因素，并进一步规范医疗损害法律关系，于2009年12月26日颁布的《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称“《侵权责任法》”)设专章规定了医疗损害责任。《侵权责任法》已经于2010年7月1日实施，该法的实施，必将对人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件产生深远的影响。
为了贯彻实施《侵权责任法》，北京市高级法院民一庭专门成立了调研组，吸收了三级法院的业务骨干，调阅了大量案卷，广泛收集了理论与实践资料，掌握了全市法院近3年来医疗损害赔偿纠纷案件审判的基本情况。课题组先后前往一中院、二中院及多个基层法院进行调研，并与卫生行政部门、各级医学会及部分医疗机构进行研讨。在此基础上，对于调研中发现的急需解决的疑难问题，出台了有关规定，并形成调研报告如下。

  一、当前医疗损害赔偿纠纷案件的基本情况和特点
案件数量逐年上升
近年来北京市医疗损害赔偿纠纷民事案件数量增长较快。据统计，2008年，全市法院共受理一审医疗事故损害赔偿纠纷案件715件，审结483件。在审结的案件中，判决236件、撤诉118件、调解106件，裁驳14件，移送5件，终结2件，其他2件。2009年，全市法院共受理一审医疗事故损害赔偿纠纷案件885件，审结677件。在审结的案件中，判决307件、撤诉173件、调解181件，裁驳12件，移送2件，终结0件，其他2件。2010年，全市法院共受理一审医疗事故损害赔偿纠纷案件1004件，审结945件。在审结的案件中，判决431件、撤诉211件、调解278件，裁驳17件，移送7件，终结0件，其他1件。
   (二)各医院被诉案件数量比例较小
   虽然医疗损害赔偿纠纷案件数量连年攀升，案件所反映的医患矛盾也比较激烈，但从医院向社会提供的医疗服务数量上看，每家医院每年被诉至法院的医疗损害赔偿纠纷比例还是非常小的。例如，据北京市海淀区人民法院统计，中国人民解放军总医院2009年门诊人数为3007100人，住院人数为88700人，手术数量为50900人，被诉至法院的案件数量为12件。北医三院2009年门诊人数为2154065人，住院人数为51961人，手术数量为31437人，被诉至法院的案件数量为19件。海淀医院2009年门诊人数为978377人，住院人数为14855人，手术数量为4620人，被诉至法院的案件数量为6件。当然，这里没有考虑医院自行解决和卫生行政主管部门调处解决的纠纷情况。

    (三)案件高度依赖医疗专业技术鉴定，案件审理周期长
医学的专业性决定了几乎所有的医疗损害赔偿纠纷案件的事实认定均必须借助一定的医学专业知识，因而鉴定就成为医疗损害赔偿纠纷案件中几近必经的程序。同时，由于上述二元化问题的存在，有的案件还会出现重复鉴定。据北京市西城区人民法院统计，医疗损害鉴定在该院审理的医疗损害赔偿纠纷案件中的运用比例为：约36％的案件进行了一次鉴定，约33％的案件进行了二次以上鉴定，约31％的案件没有委托鉴定。个别案件甚至曾委托两次医疗事故技术鉴定和两次司法鉴定，总共历时3年多。
由于上述原因，医疗损害赔偿纠纷案件的审理周期往往较长，而且难以由法官控制。从北京市法院近年来案件审理的情况看，实际审理期间在6个月以上的医疗损害赔偿纠纷案件大约占76％，审理期间在3年以上的案件也占有一定比例。
(四)结案方式多元化
经统计，从结案方式的角度分析，北京市法院3年以来医疗损害赔偿纠纷案件调解结案率为26.8％，判决结案率为46.3％，撤诉结案率为23.8％，另有3.1％的案件以裁定驳回起诉、裁定移送其他法院审理等方式结案。医疗损害赔偿纠纷案件结案方式多元化的原因，主要是一些当事人在诉至法院之前对医疗损害赔偿纠纷案件的举证责任等问题缺乏必要的了解，在法官释明诉讼风险之后选择了撤诉；一些当事人能够在法院的主持下与医疗机构达成调解或和解；当然还有近半数的当事人之间争议较大，无法通过调解等方式解决。
  (五)患者的胜诉率较高，但案件结果反差较大
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称“《证据规定》”)第4条第1款第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。该项关于举证责任倒置的规定，减轻了患者寻求医疗损害赔偿的负担。因此，近年北京市法院审理的医疗损害赔偿案件中，虽然涉案病例经鉴定构成医疗事故的比例很低，但是患者的胜诉率较高。许多案件虽经鉴定不构成医疗事故，但因医疗机构存在其他医疗过失行为且造成患者损害，故法院仍然依据《民法通则》及相关司法解释判决医疗机构承担民事赔偿责任。
  由于《条例》规定的医疗事故赔偿与法律、司法解释规定的人身损害赔偿相比项目少、标准低，使得实践中出现了赔偿的倒挂现象，即一些经鉴定不构成医疗事故但医院确实因其过错行为造成患者人身损害后果的，患者获得的赔偿数额反而要高于经鉴定构成医疗事故的患者的获赔数额，造成了较大的反差。
  二、《侵权责任法》实施后审理医疗损害赔偿纠纷案件的若干疑难问题
《侵权责任法》第7章以11个条文来规范医疗损害责任，使得第7章成为《侵权责任法》特殊侵权行为规定中条文最多的一章。此外，最高人民法院也于2010年6月30日下发了《关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》(法发[2010]23号，以下简称“《通知》”)，对《侵权责任法》的溯及力、医疗损害鉴定、被扶养人生活费等问题作出了原则规定。但是，由于《条例》尚未废止，《证据规定》的相关规定亦未清理，审判实践中，各法院乃至不同的法官之间对许多问题的认识仍有分歧，尚存在许多疑难问题需要解决，主要表现在以下以个方面。
(一)关于医疗损害的救济途径
在《侵权责任法》颁布之前，医疗侵权纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和医疗事故以外的其它医疗损害赔偿纠纷。当前面临的一个问题是，在《侵权责任法》实施后，发生医疗损害方面的争议时，患者依据《侵权责任法》以医疗损害赔偿纠纷为由提起诉讼，医疗机构是否可以依据《条例》提出属于医疗事故损害赔偿纠纷的抗辩。对此，各界认识并不一致。
  (二)关于医疗损害赔偿纠纷案件的举证责任
  关于《侵权责任法》实施后医疗损害赔偿纠纷案件举证责任应如何分配问题。实务界形成三种不同的看法。一种意见认为，根据《侵权责任法》第7章的规定，一般的医疗损害赔偿纠纷案件要实行“谁主张，谁举证”的举证责任分配原则，即患者要证明医疗损害责任的4个要件，(侵权责任法》第58条规定的3种情形除外。另一种意见则认为，在《侵权责任法》实施后，医疗损害赔偿纠纷案件仍应坚持举证责任倒置，即还是要适用《证据规定》的有关规定。第三种意见认为，《侵权责任法》明确规定了医疗损害责任适用过错原则，但没有规定因果关系的问题，而目前《证据规定》尚未失效，因此，患者应对医疗机构的过错这一要件承担举证责任，而医疗机构应对不存在因果关系承担举证责任。
(三)关于医疗损害责任的鉴定程序
《侵权责任法》对医疗损害责任的鉴定问题没有作出规定。为此，《通知》第3条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。上述规定应该如何操作，急需明确。
  (四)关于医疗损害赔偿标准
关于医疗损害赔偿标准，《条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《侵权责任法》都有规定，应如何适用?或者说，在确定医疗损害赔偿责任时，法院是否还需要参照《条例》的相关规定?对此，实务界也有不同的认识。
  (五)关于医疗产品损害责任
《侵权责任法》第59条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。对本条的理解与适用，存在两个疑难问题。一是在医疗产品损害赔偿纠纷案件中，医疗机构与生产者的诉讼地位如何?二是在责任成立的时候，医疗产品的生产者和医疗机构对患者一方应承担何种方式的赔偿责任。
此外，实践中还有一些其他的疑难问题，例如：医疗机构违反了《侵权责任法》第55条规定的告知义务，应当承担何种侵权责任?医疗机构违反《侵权责任法》第62条的规定，侵害患者隐私权的，应当承担什么样的侵权责任?医疗机构违反《侵权责任法》第63条的规定，实施了不必要的检查，其法律后果又是什么?等等。

三、对医疗损害赔偿纠纷相关法律问题的思考和分析
  针对上述《侵权责任法》实施后实践中反映出的问题，我们结合理论和实际进行了专门的研究和分析。
  (一)关于医疗损害的救济途径
《条例》使用的概念是医疗事故，而《侵权责任法》使用的概念是医疗损害。从理论上说，医疗损害包括医疗事故及医疗事故以外的其他医疗损害。《侵权责任法》在第7章专章规定了“医疗损害责任”，而不是此前医疗界曾经呼吁的“医疗事故责任”，从第7章的内容看，也没有关于医疗事故的任何规定。也就是说，此次立法摒弃了医疗事故的概念，将医疗侵权行为统称为医疗损害，将医疗事故责任与其它医疗损害责任统一为医疗损害责任。
我们认为，由于法律不再采纳医疗事故的概念，因此，在民事审判领域，为贯彻《侵权责任法》，统一此类案件的执法尺度，对于2010年7月1日以后发生的医疗损害赔偿纠纷案件，人民法院不应再适用医疗事故损害赔偿纠纷的诉由，而应该统一适用医疗损害赔偿纠纷的诉由。
(二)关于医疗损害赔偿纠纷案件的举证责任
《侵权责任法》第7章有3个条文涉及医疗损害责任的归责原则问题，共同构建了医疗损害责任多元的归责原则体系。这3个条文也决定了医疗损害赔偿纠纷案件的举证责任分配。
1、《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。立法机关及学者对本条的解释是，医疗损害责任应当适用过错原则的归责原则，而不是过错推定原则。实体法上的改变，也带来了程序上的变化。对于医疗损害赔偿纠纷案件，将不再适用《证据规定》关于举证责任倒置的规定。
2．《侵权责任法》第58条规定，患者所受损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(1)违反法律、行政法规、觌章以及其他有关诊疗规范的规定；(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。目前，多数人认为，对于本条规定的3种情形，患者负有举证责任。也有少数人认为，患者对此负有举证责任，人民法院必要时应该主动调查取证。我们认为，患者对上述情形负有举证责任的原则是对的，但是，考虑患者举证的主要形式是申请医疗损害鉴定，因此，为了避免患者因家庭困难等原因无法申请鉴定导致无法完成举证，进而造成司法不公，对于患者难以证明医疗机构有上述情形之一的，人民法院在必要时应依职权调查取证。
3．《侵权责任法》第59条的规定。由于对医疗机构是否属于销售者以及血液是否属于产品争论极大，因此，本条规定的起草和制定过程颇费周折。但是，在《侵权责任法》颁布后，各界均认可本条规定是关于产品责任的特殊规定，即医疗产品损害责任，也就是说，立法者为了便于患者一方求偿，在立法中将医疗机构视为医疗产品销售者。同时，对于输入不合格的血液造成损害的，也是比照医疗产品责任来适用法律。
既然是产品责任的一种，医疗产品损害责任与《侵权责任法》第5章规定的产品责任就适用同样的归责原则，即无过错原则。也就是说，对于医疗产品损害赔偿纠纷，患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任，但无需证明医疗产品的生产者、销售者、医疗机构有过错。
(三)关于医疗损害责任的鉴定程序
《条例》规定了医疗事故的技术鉴定，此外，卫生部还发布了《医疗事故技术鉴定暂行办法》。遗憾的是，《侵权责任法》对医疗损害责任的鉴定问题没有作出规定。我们认为，既然医疗事故责任已不再是医疗损害责任的形态之一，在医疗损害赔偿纠纷案件中申请医疗事故技术鉴定已无必要。如果确实需要保留医疗事故鉴定，可以在需要确定有关主体的行政责任或刑事责任时使用该鉴定，但在民事侵权案件中，不应再委托进行医疗事故技术鉴定。
  经最高人民法院调研，医学会所组织的技术鉴定虽然存在鉴定专家不署名、不出庭等问题，但社会各界普遍反映，医学会的医疗事故技术鉴定有专业性、科学性、客观性的特点，且收费相对低廉。因此，最高人民法院的《通知》第3条对医疗损害鉴定进行了规定。根据最高人民法院民一庭的法官介绍，该条规定中的“国家有关部门的规定”的意思就是指国务院、卫生部关于医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定的有关规定。据悉，有关部门正在讨论修改《条例》，卫生行政部门也准备起草《医疗损害责任技术鉴定办法》。
目前，《条例》虽然还没有修改，《医疗损害责任技术鉴定办法》也未制定，但是，卫生部于2010年6月28日下发的《关于贯彻实施<侵权责任法>有关问题的通知》第4部分明确指出：在2010年7月1日之后，对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。医疗损害责任技术鉴定分级参照《医疗事故分级标准(试行)》执行。

    我们认为，根据上述最高人民法院和卫生部的通知，为解决审判实务中的实际问题，对于医疗损害赔偿纠纷案件，在保留原有的司法鉴定机构所作的医疗损害责任过错鉴定的基础上，人民法院虽然不应再委托医学会组织进行医疗事故技术鉴定，但可以委托医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定。
(四)关于医疗损害赔偿标准
《侵权责任法》第5条规定：“其他法律对侵权责任另特别规定的，依照其规定。”换言之，该条规定使得医疗害赔偿还能否适用《条例》的问题，变得模糊起来。相关权威部门均对此未作明确表态。因此，《侵权责任法》的定是否解决了“二元化”问题，目前态势还不明朗。
对此，立法者及法学专家认为，《侵权责任法》对医疗害责任的赔偿没有像《条例》那样作出特殊规定，甚至法第7章没有规定医疗损害应该如何赔偿。没有赔偿问的特殊规定，就说明医疗损害赔偿与《侵权责任法》规的产品责任赔偿、交通事故赔偿等等一样，赔偿项目和偿标准等都统一适用《侵权责任法》的规定。
我们认为，法律的效力要高于最高人民法院制定的法解释以及国务院制定的条例。因此，关于医疗损害赔的标准问题。如果《条例》、《关于审理人身损害赔偿案适用法律若干问题的解释》和《侵权责任法》规定不一的，应当适用《侵权责任法》的规定。也就是说，《侵权责法》的颁布实施，解决了司法实践中赔偿标准“二元化”题。因此，人民法院在审理医疗损害赔偿案件时，应统适用侵权责任法关于赔偿范围和标准的规定。
  (五)关于医疗产品损害责任
目前，没有争论的是《侵权责任法》第59条规定的内属于医疗产品损害责任，法院审理医疗产品损害赔偿纷案件，不仅要适用本条的规定，还要适用《侵权责任法》第5章产品责任和《产品质量法》的相关规定。
我们认为，在医疗产品缺陷造成患者损害时，产品的生产者和医疗机构对患者承担的是不真正连带责任。按照《侵权责任法》第59条的规定，因医疗产品缺陷造成患者损害的，患者可以向生产者请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。从法理上讲，患者还可以同时向生产者和医疗机构请求赔偿，即在诉讼中将它们列为共同被告。另外，为了切实保护患者一方权益，争取一揽子解决问题，避免当事人的诉累，在患者一方同时起诉缺陷产品的生产者和销售者时，如果患者一方的请求权成立，人民法院可以判决医疗产品的生产者和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。但在判决理由中，应当论述清楚，缺陷产品的生产者和医疗机构承担的并非是真正的连带责任，而是不真正连带责任。不负最终责任的一方当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向负担最终责任的其他当事人进行追偿。
此外，在患者同时起诉医疗产品的生产者和医疗机构的情况下，医疗产品的生产者与医疗机构之间可能互相推诿责任，或者要求在双方之间区分责任。考虑到医疗产品损害实行的是医疗产品的生产者与医疗机构对外承担连带责任的规则，这种情况下除医疗产品的生产者与医疗机构之间能够就相互间责任达成一致，在案件中不应处理其内部责任关系。

    四、医疗损害赔偿纠纷案件的审判对策
综合以上分析，结合北京市的审判实际，我们提出如下审判对策，供审判实践参考。
(一)关于医疗损害赔偿纠纷的案由
患者一方因医疗行为而遭受损害，有权提起侵权责任之诉或违约责任之诉。患者一方对侵权责任之诉与违约责任之诉未做出明确选择的，人民法院应当向其释明并要求其予以明确。患者一方主张医疗机构承担侵权责任的，案由应统一确定为“医疗损害赔偿纠纷”。

    (二)关于举证责任
1．对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。
2．由于医疗损害赔偿案件的专业性，此类案件的举证通常需要通过申请医疗损害鉴定来完成，因此，人民法院认为需要委托医疗损害鉴定的，一般应要求患者一方申请鉴定。患者一方申请鉴定的，患者一方和医疗机构均应当提交鉴定所需的病历资料。
3．发生医疗损害，患者能够证明医疗机构有下列情形之一的，人民法院应推定医疗机构有过错：(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。对于上述情形，人民法院在必要时应依职权调查取证。
4．对医疗专门性问题，当事人双方有权申请医疗损害鉴定；当事人申请鉴定确有困难的，人民法院在必要时可依职权委托医疗损害鉴定。
5．医疗产品损害赔偿纠纷案件，由患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，由患者一方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。
  (三)关于医疗损害鉴定
人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，应当根据北京市高级人民法院关于司法鉴定工作的相关规定，委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前，人民法院也可以委托各区、县医学会或北京医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定。在委托鉴定的具体操作问题上，应遵循以下原则。
1．在案件审理中，如果一方当事人申请委托司法鉴定机构组织进行医疗损害责任过错鉴定，另一方当事人申请委托医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定，人民法院应当委托司法鉴定机构组织进行医疗损害责任过错鉴定。
2．当事人同意委托进行医疗损害责任技术鉴定，人民法院也可以委托。如果委托医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定，既可以委托区、县医学会，也可以直接委托市医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定，技术鉴定和过错鉴定一样，一般情况下都只进行一次。
3．无论是进行医疗损害责任过错鉴定还是医疗损害责任技术鉴定，其鉴定结论的效力都是相同的，它们互相不成为对方的一种救济手段。如果鉴定结论有缺陷，当事人只能根据《证据规定》第27条的规定申请重新鉴定。
(四)关于医疗损害赔偿责任
  确定医疗损害赔偿，应统一适用《侵权责任法》及相关司法解释关于赔偿范围和标准的各项规定。
(五)关于医疗产品损害责任
1．因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者一方可以依据《侵权责任法》第43条及第59条的规定同时起诉产品生产者、产品销售者以及医疗机构要求赔偿。患者一方仅起诉部分责任主体，人民法院可以依被诉责任主体的申请追加未被起诉的其他责任主体为案件的当事人。必要时，人民法院也可以依职权追加当事人。
2．因输入不合格的血液造成患者损害的，患者一方可以依据《侵权责任法》第59条的规定起诉血液提供机构及医疗机构要求赔偿。患者一方仅起诉血液提供机构或者仅起诉医疗机构的，人民法院可以依血液提供机构或医疗机构的申请追加未被起诉的另一方为案件的当事人。必要时，人民法院也可以依职权追加当事人。

    3．对于医疗产品损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构时，如果患者一方的赔偿请求得到支持，人民法院可以判决缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。
4．因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉血液提供机构和医疗机构时，如果患者一方的赔偿请求得到支持，人民法院可以判决血液提供机构和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。